線上老虎機遊戲技術描述：：在門診，常常遇到有些患者很苦惱地問我“醫生，為什么我總是反復流產呢？” 她們本來經歷了HCG陽性的驚喜，以及全家都沉浸在添丁加瓦的歡喜當中，但隨之而來的流血、無胚芽、無胎心、胎停等就像當頭一棒讓她們心理跌落到冰點，特別是當再次遇到類似問題時很多患者描述為簡直是近乎崩潰的邊緣。 是啊，一次的自然流產可以視為偶然現象，但反反復復地胎停流產，如果不及時干預，不僅會給患者及其家庭帶來嚴重的經濟負擔，而且還會對患者的身心健康造成極大的影響。接下來讓我來講講什么是復發性流產！ 復發性流產（RSA）指將連續發生自然流產 2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失，包括連續發生的生化妊娠[1]。育齡期女性發生復發性流產（RSA）幾率為 1%～5%，RSA 的復發風險隨著流產次數的增加而上升。 那遇到這類患者，我們應該如何完善相關檢查呢？ 步驟一：認真采集病史 夫婦雙方的年齡； 患者的月經史、手術史、有無內科合并癥、有無傳染病史以及其他既往史、生活習慣（吸煙、飲酒等）、不良環境暴露、BMI等； 婚育史：妊娠次數、每次妊娠結局（生化妊娠、異位妊娠、葡萄胎、人工流產、自然流產、胎兒生長受限、羊水過少、胎兒畸形、引產、早產、足月產）；復發性流產（每次流產孕周、有無誘因及特殊伴隨癥狀、胎兒有無畸形及是否進行過流產物染色體核型分析、每次流產的治療經過和用藥情況。）； l家族史：有無不良妊娠史、自身免疫病、血栓史及近親婚配史等。 步驟二：進行全面而系統的病因篩查 1、染色體因素[1] 夫婦染色體異常：研究發現，3%～8%的 RSA 夫婦中至少有一方存在染色體異常，其中92.9%為結構異常，少部分為數目異常，而最新的研究證實在常規核型檢測沒有發現異常的RSA 患者中染色體異常攜帶者發生率高達11%～14%。 胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是造成自然流產的常見原因，流產發生的越早，胚胎染色體異常的發生率越高。胚胎染色體異常與母體年齡增加有關，年齡＞35歲的婦女胚胎染色體異常檢出率高達78%。 因此，對復發性流產夫婦孕前行雙方外周血染色體檢查。對于染色體異常的患者，建議提供遺傳咨詢[2]。 2、解剖因素 RSA患者生殖道解剖異常發生率約為19%，包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內膜息肉（3.1%）等[2]。 ▌因此，對RSA病史的患者應進行以下檢查[1]： 子宮及雙側附件超聲檢查； 必要時可進行MRI 等影像學檢查； 對子宮解剖學懷疑有異常者可通過宮腔鏡、腹腔鏡檢查； 妊娠期應加強子宮頸形態學監測，以便及時發現子宮頸機能不全。 3、內分泌因素 復發性流產中8%~12%由內分泌疾病導致[2]，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。 ▌因此，對RSA病史的患者應進行以下檢查[1]： 生殖激素檢測：月經周期第2、3天的卵泡刺激素（FSH）、LH、 雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、PRL和黃體高峰期的P水平； 甲狀腺功能：三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、 促甲狀腺激素（TSH）、TGAb、TPOAb； 空腹血糖篩查； 葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。 4、免疫學因素 常見的與流產相關的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂綜合征（APS）、系統性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）等。通俗來說，就是媽媽自身免疫功能有問題，不能識別胚胎，這時胚胎就會被當作異物被清理出去，也就造成了流產。 ▌因此，對RSA病史的患者應進行以下檢查[1]： ANA 譜：可提取核抗原抗體（ENA）（如 SSA、SSB、URNP、抗核小體抗體等）、抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）等； aPLs ：狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂抗體（aCL）和抗β2 糖蛋白1（β2-GP1）抗體； 類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、抗中性粒細胞抗體（ANCA）； TPOAb、 TGAb、ESR、補體 C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 等。 自然殺傷細胞（NK）、T細胞、巨噬細胞、骨髓源性抑制性細胞（MDSCs）等免疫活性細胞以及蛻膜基質細胞（DSCs）和滋養細胞。 注意的是，抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關系，目前仍缺乏循證醫學證據，不建議常規篩查[1]。 5、血栓前狀態（PTS） 血栓前狀態，是一種可能增加血管栓塞性疾病風險的疾病。簡單來說，就是母胎血液循環中微血栓的形成會影響胎盤的發育及功能，影響胚胎的營養供給，最終導致胚胎發育不良而流產。 ▌因此，對有血栓家族史或存在血栓形成危險因素的RSA患者應進行以下檢查[1]： 凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板聚集率、血清hcy、aPLs 等； 血栓彈力圖（TEG）、凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、血栓調節蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能檢測； 必要時可進行遺傳性PTS基因篩查。 6、感染因素 宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細菌性陰道病、TORCH的陽性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發生，且與復發性流產的關系并不明確[1-2]。 因此，不建議對RSA患者孕前常規進行白帶常規、支原體、衣原體、TORCH等篩查。對妊娠期RSA患者，除非有生殖道感染的臨床表現，否則也不推薦進行有關感染項目的篩查[1]。 7、其他因素 吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動、肥胖、接觸有害化學試劑、接觸放射性物質等不良的生活習慣與復發性流產相關;且容易產生焦慮、抑郁等負性心理問題，負性心理問題又導致自然流產的再次發生，形成惡性循環[2]。 ▌因此，對RSA病史的患者： 記錄有無不良生活方式和有無不良的環境因素暴露； 給與患者心理支持。 經過以上排查之后，仍有大約50%的RSA患者找不到病因，也稱之為不明原因復發性流產（URSA）。但不要灰心，也不要病急亂投醫而進行過度的檢查和治療，要聽從專科醫生的建議進行個體化治療，從而獲得良好的妊娠結局。 發表評論